4세대 실손보험 비급여 보험금 이용량에 따라 보험료를 할인 또는 할증 제도로 24년 7월부터 시작합니다.치료 항목 중 비급여에 대한 부분을 면밀히 살펴보고 보험금 청구 등을 결정해야 할 거 같습니다. 4세대 실손보험 비급여 할인할증 제도에 대해 알아보겠습니다.

차례

• 4세대 실손보험이란
• 실손보험 비교
• 비급여 할인 할증 제도
• 비급여 보험금 조회 시스템
• 결론

4세대 실손보험 비급여 할인 할증 제도 알아보기(보험료 계산)

4세대 실손보험이란

2021년 7월 4세대 실손보험은 건강보험과 같이 사회의 안전한 울타리 역할을 하며, 보험 가입자 간의 형평성을 개선하기 위해서 출시된 실손보험 상품입니다. 4세대 실손보험은 기존 3세대 실손보험에 비해 자기부담금 비율이 높아졌습니다. 과도한 비급여 진료 이용을 억제하고, 실제 의료비 지출에 따라 보험료가 결정됩니다. 비급여 진료 이용량에 따른 보험료 차등 적용되는 것으로 지난 1년간 비급여 진료 이용량에 따라 보험료를 할인 또는 할증하는 제도가 도입되었습니다. 과다 이용자는 최대 2배까지 보험료가 인상되며, 미이용자는 소폭 할인받게 됩니다. 4세대 실손보험은 기존 3세대 실손보험 대비 보장 범위가 확대하여 가입자의 의료비 부담을 줄여 주는 이점이 있습니다. 실손보험 약관을 개선하여 보장 내용을 명확화하여 가입자의 이해도를 높였습니다.

실손보험 비교

• 1세대: ~2009년 9월까지 판매, 보험사별로 보장내용이 다양함, 자기부담율이 비율이 낮음
• 2세대: 2009년 10월~ 2017년 3월 판매. 정부가 실손보험에 표준약관 도입, 1세대보다 자기부담율을 높임
• 3세대: 2017년 4월 ~2021년 6월까지 판매. 2세대보다 자기부담금 비율을 높은 반면 보험료가 상대적으로 저렴함
  2년 동안 비급여 의료비를 청구하지 않은 소비자에게 할인제도 적용
• 4세대 : 2021년 7월 부터 판매. 자기부담금 대폭 상향, 보험료는 매우 저렴, 불일관련질환, 선천적 뇌질환, 피부질환 등의 급여 부분 보장 확대, 재가입주기 5년으로 단축

비급여 할인 할증 제도

4세대 실손보험의 비급여 차등제도는 비급여 이용량에 따라 할인이 되거나 할증이 되는 제도로 다음과 같이 적용됩니다.

비급여 이용량에 따른 할인, 할증

4세대 실손보험은 보험료 갱신 전에 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 12개월간 비급여 보험금 지급실적을 5개의 구간으로 구분하여 할인과 할증을 결정합니다.

• 수령액 없음 : 5% 할인
• 100만원 미만 : 보험료 유지
• 100~150만원: 100%할증
• 150~300만원: 200%할증
• 300만원~: 300% 할증

❗의료 접근성을 제한하지 않도록 의료취약계층(산정특례대상질환과 장기요양등급 1,2 등급 판정자)은 비급여 보험료 할인, 할증등급 산정시 제외됩니다.

비급여 할인, 할증은 12개월 단위로 유지, 12개월 후는 직전 12개월 비급여 지급액으로 다시 산정합니다.

비급여 부분은 직전 실적에 대해 산정하여 할인 할증을 결정하며 그 기준이 되는 금액은 최초 계약시 금액입니다. 위 예시는 이해를 돕기 위해서 나타낸 금액이며 보험료는 보험사, 가입자 연령 등 기본 정보에 따라 달라질 수 있브니다. 보험사들은 소비자의 비급여 의료이용량을 보여주고 보험료 계산에 불편이 없도록 비급여 보험금 조회시스템을 가지고 있습니다.

비급여 보험금 조회 시스템

비금여 보험금을 계산하고 예측할 수 있도록 비급여 보험금 조회 시스템을 보험사 마다가지고 있습니다. 조회 방법은 아래와 같습니다.

❗4세대 실손의료보험 전환계약만 보유하고 있는 회사는 시스템 없이 문자(소비자 콜센터) 등으로 안내 

• 건강보험심사평가원 홈페이지 접속
• 비급여 진료비 정보 메뉴 선택: 홈페이지 상단 메뉴에서 "비급여 진료비 정보" 선택
• 지역 및 의료기관 선택: 원하는 지역과 의료기관을 선택
• 진료과 및 진료항목 선택: 관심있는 진료과와 진료항목을 선택
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